La Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT) es la más completa de las incluidas en la Tercera Generación de Terapias de
Conducta (Hayes, 2004).

  • Se enmarca en una posición filosófica funcional, 
  • se asienta en una nueva Teoría del Lenguaje y la
    Cognición; 
  • ofrece una alternativa a la psicopatología tradicional: la dimensión funcional de la Evitación Experiencial; 
  • y promueve
    la investigación básica y los ensayos controlados.

 ACT no formula una filosofía novedosa sobre la vida.

ACT, UNA ALTERNATIVA PARA ALTERAR EL TEE.
FUNDAMENTO Y EVIDENCIA 

La ACT (Hayes et al., 1999; Wilson y Luciano, 2002;
Hayes y Stroshal, 2004) es un giro radical en el foco de
la terapia: por un lado, no se trata de cambiar o reducir
los pensamientos/sensaciones/recuerdos molestos sino
que se trata de alterar su función y de generar flexibilidad
en la regulación del comportamiento.
Por otro, los
métodos clínicos apelan a un cambio de carácter contextual
a fin de alterar la función de los eventos privados sin
cambiar sus contenidos.
ACT busca generar las condiciones
para que el paciente aprecie la paradoja de su
comportamiento (para lo que es necesario contextualizar
el funcionamiento en el ámbito de lo que sea importante
para el paciente), y busca potenciar interacciones clínicas
que permitan al paciente tomar conciencia plena,
abierta, del flujo de los eventos privados –cualesquiera-,
de modo que haga, o no, uso de ellos para actuar de
modo valioso.
 Los métodos que se incorporan –algunos
tomados de otras terapias- tienen su lógica de funcionamiento
en el aprendizaje relacional. Las paradojas, las
metáforas y los ejercicios de exposición plena/consciente
en el aquí/ahora de uno mismo son esenciales en
ACT y la CLAVE es que la dirección que lleva la aplicación
de cualesquiera de estos métodos, es la de aceptar
los eventos privados
porque esa aceptación está al servicio
de la actuación impregnada de valores personales.

 EVIDENCIA BÁSICA DE ACT
 ACT (Hayes et al., 1999) no es una mera terapia sino
una terapia con una teoría específica (la Teoría del Marco
Relacional) que recoge la filosofía y conocimientos
del Análisis Experimental y Aplicado del Comportamiento,
amén de los datos provistos desde otros ámbitos de la
psicología sobre tipos de afrontamiento y efectos paradójico. A lo indicado
en el apartado dedicado a la TMR, añadimos aquí
el resumen de las aportaciones básicas en las que se sustenta
ACT:
(1) existe evidencia sobre el surgimiento de
pensamientos, emociones, recuerdos a través de vías derivadas;
(2) la derivación contextualizada correlaciona
con niveles altos de inteligencia y facilita la formación de
comportamiento relacional complejo;
(3) detección de
los tipos de regulación verbal que son limitantes;
(4) evidencia
sobre la correlación entre actuación fusionada -o actuación literal de evitación experiencial- y numerosos
problemas;
(5) funcionamiento por adición de las relaciones
verbales, de modo que los intentos por cambiar
sus contenidos se tornan en efectos rebote;
(6) la evidencia
de la transformación de funciones de los contenidos
cognitivos con métodos de cambio contextual, de modo
que, aunque las redes relacionales se mantengan intactas
ya no sirven para lo mismo ni, a la larga, se viven
como antes;
(7) los beneficios de la práctica múltiple en
aceptar la experiencia privada versus su control, especialmente
cuando el malestar es elevado pero está instalado
en trayectorias de valor;
(8) los tipos de
transformación de funciones en los métodos clínicos, por
ejemplo, (a) en la práctica de exposición a eventos privados
desde el yo-contexto; (b) en el uso de las metáforas
y, (c) en los métodos para la clasificación de valores

BREVE EXPOSICIÓN DE LA TERAPIA DE
ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

 ACT pretende generar un repertorio extenso y flexible de
acciones encaminadas a avanzar hacia metas u objetivos
inscritos en direcciones personalmente valiosas
, y no
por la presencia o ausencia de ciertos estados cognitivos
y emocionales valorados como negativos (dolor, ansiedad,
tristeza, miedo, etc.). Así, se sostendrá, por ejemplo,
que “el temor a la muerte”, “el miedo a la recidiva”
o “la culpa”, no son en sí mismos síntomas incapacitantes,
sino que lo que termina limitando la vida es la actuación
fusionada a los significados literales de dichos
pensamientos. En estos casos, la persona no sería consciente
de los pensamientos y sensaciones como un proceso
evaluativo o de razonamiento en marcha; o sea, no
estaría apreciando que son sólo pensamientos y sensaciones,
y que detrás de todos ellos está una persona, o
esa parte de la dimensión psicológica del yo, que los
contiene y desde la que se puede observar cualquier
contenido cognitivo y apreciar lo que finalmente resulta
importante para uno. Dicho de otro modo, “detrás” de
todo el malestar y de todos los pensamientos, está el
contexto que proporciona perspectiva y desde el cual
podemos darnos cuenta de la parte de uno que resulta
finalmente ser como el “jefe de todos esos productos cognitivos, que tan fácilmente atrapan por la literalidad
de las funciones verbales”.
Estar fusionado a los contenidos
cognitivos es actuar sin la perspectiva que permite
ser consciente de todos ellos y, por tanto, sin situarse en
la posición desde la cual se puede elegir hacerles caso
según convenga a la trayectoria personal de valor.
Sin
esa perspectiva –dada por los marcos deícticos- la persona
no se distingue del contenido y proceso de pensar
y sentir, y actúa fusionado al pensamiento, a las valoraciones
positivas/negativas sin más.
En definitiva, la ACT:
(a) es un tratamiento centrado en
las acciones valiosas para uno;
(b) contempla el malestar/sufrimiento
como normal, producto de la condición
humana en tanto que seres verbales;
(c) define que se
aprende a resistir el sufrimiento normal y esa resistencia
genera el sufrimiento patológico;
(d) promueve el análisis
funcional de los comportamientos del paciente y, por
tanto, se basa en la experiencia del paciente como la
clave del tratamiento. El mensaje es “¿qué te dice tu experiencia
al hacer eso?, ¿qué obtienes, de verdadera importancia?,
¿qué estarías haciendo cada día si pudieras
dedicarte a otra cosa que no fuera tratar de quitarte el
sufrimiento?”;
(e) tiene por objetivo flexibilizar la reacción
al malestar porque la experiencia del paciente le dice
que resistir los eventos privados limita la vida, que
centrarse en ellos es perder la dirección. El objetivo primordial
de ACT es, pues, romper la rigidez del patrón
de evitación destructivo o la excesiva o desadaptativa regulación
por procesos verbales que la cultura amplifica
al potenciar sentirse bien de inmediato y evitar el dolor
como fundamental para vivir;
(f) implica clarificar valores
para actuar en la dirección valiosa, aceptando con
plena conciencia los eventos privados que surjan, y
practicar la aceptación cuanto antes y tantas veces como
sea posible;
 y (g) implica aprender a “caer y a levantarse”,
o sea, a elegir nuevamente actuar hacia valores con
los eventos privados que sobrevengan por la recaída.

Los métodos clínicos de ACT proceden, en parte, de
otras terapias y,
en parte, se generan por la investigación y por el ajuste
a las necesidades del paciente en cada momento con un
fin claro. Esto significa que la clave no está en las técnicas/métodos
per se, sino en su fin claramente especificado:
generar flexibilidad de actuación donde había
rigidez problemática, o sea dejar que surjan los pensamientos,
emociones, etc., y tomar la dirección de la
aceptación –y no del control- de los mismos en el marco del compromiso personal del paciente con lo que valora.

Los métodos clínicos de ACT se valen de modalidades
verbales inherentemente poco literales: las metáforas han
de ser analogías del problema –cualesquiera que sean
apropiadas en tanto que alcancen funcionalmente al patrón
de evitación; las paradojas muestran las trampas
verbales, y los ejercicios experienciales son la práctica
de la exposición a los eventos privados -cuanto más específicos
al caso mejor- que generan malestar in situ en
toda su extensión tal y como surgen en cada momento,
desde la perspectiva del yo como contexto de todos
ellos, y necesariamente en el aquí y ahora.
Por ejemplo,
la metáfora del “hombre en el hoyo con una pala” muestra
no sólo que cavando no se sale del hoyo, sino que al
cavar los hoyos se hacen más grandes. Esto es equivalente
al patrón de regulación que el paciente sigue al,
por ejemplo, intentar acabar con los sentimientos de culpa,
buscando respuestas que supriman tales pensamientos,
lo que puede parecer correcto aunque finalmente la
persona tenga la experiencia de que tales sentimientos
se han extendido (el hoyo se hace más grande al cavar),
y se han reducido las acciones –ya que sólo ha cavado de
las que se podría derivar algún reforzamiento positivo.
Esta variedad de estilos discursivos busca evitar las
trampas del lenguaje y favorecer un contexto verbal
donde se cuestiona el valor de la racionalidad en ciertas
áreas, validando, en su lugar, la “verdad” de la experiencia
vivida por el cliente, y eliminando de modo explícito cualquier intento por situar la verdad según la lógica
o los valores del terapeuta.
Por tanto, no habrá demandas
del terapeuta sobre qué hacer, ni discusión sobre lo
mejor o lo peor, ni sobre lo racional, o no, de los pensamientos
y sensaciones, sino que la experiencia del paciente

(los créditos obtenidos siguiendo la estrategia de
evitación), será la base sobre la cual se introducirán preguntas,
metáforas, y ejercicios para la clarificación de
valores,
y, en ese contexto, se generarán numerosas
oportunidades para que el paciente se exponga desde el
yo-contexto -en cada momento aquí y ahora- a las barreras:
pensamientos, recuerdos, malestar, etc.
El
análisis funcional del problema del paciente y los objetivos
en ACT para darle solución, delimitan seis aspectos centrales que definen la inflexibilidad psicológica y su
alteración (o la ruptura de la rigidez conductual del trastorno
de evitación experiencial). Estos seis aspectos se
dibujan como si fueran los seis vértices de un hexágono,
todos interconectados.

  • En un lado, los niveles tanto de
    aceptación de eventos privados como de de-fusión cognitiva. 
  • En el otro, el nivel en la clarificación de valores
    personales y el nivel de las acciones en esa dirección; 
  • en
    el vértice superior se sitúa, el nivel de contacto en el momento
    presente (“estar presente aquí y ahora”) haciendo
    lo que importa, 
  • y en el vértice inferior, la dimensión del
    yo como contexto de todos los contenidos cognitivos.

 El
análisis funcional indicará las características del patrón
de inflexibilidad de la evitación experiencial, y las actuaciones
clínicas se orientarán a potenciar aquellos aspectos
más endebles en aras a facilitar la flexibilidad con
los eventos privados mientras uno orienta su vida hacia
lo que verdaderamente importe.
Las actuaciones irán dirigidas
tanto a
,
(1) la clarificación de valores y el compromiso
con la acción en la trayectoria elegida, que
conlleva la aceptación o el estar dispuesto a experimentar
sin resistir los eventos cognitivos que surjan en ese
camino y, necesariamente
(2) practicar de-fusión, o discriminar
y tomar conciencia de los pensamientos y sensaciones
o recuerdos que sobrevienen, en el aquí y
ahora, desde el yo como contexto al actuar con responsabilidad
en la dirección elegida. Huelga señalar que el
terapeuta ACT habrá de ajustar los distintos componentes
de la terapia a los tipos de regulación ineficaz que se
observen en el análisis funcional y, necesariamente, habrá
de ajustar las metáforas -y el contenido de la exposición-
a cada paciente.
Teniendo en mente la dirección primordial al servicio de
la cual están todas las actuaciones en ACT, el modus operandi
no sigue un orden estricto ni un protocolo formalmente
cerrado por sesión. El estilo clínico es flexible y
cualesquiera actividades están sujetas a atender las conductas
en sesión para generar flexibilidad en la reacción
a los eventos privados (aunando en parte la Psicoterapia
Analítica Funcional y ACT en la línea indicada en Luciano
(1999) y Wilson y Luciano (2002).

ACT se presenta en diferentes
fases con actuaciones dirigidas al establecimiento
y mantenimiento de un contexto para la Relación Terapéutica.
En este sentido, el terapeuta ACT dirá al paciente con
palabras y actos que lo importante en la sesión será él y
su experiencia al tratar de resolver su vida; tratará de minimizar
la función del terapeuta como alguien que le diga
el tipo de vida que ha de llevar, o lo que debe sentir o pensar; creará las condiciones para que el paciente experimente
el resultado de su estrategia, inhabilitando –por
los resultados que produce- el hecho de ajustarse a las razones
que sistemáticamente “justifican” o envuelven las estrategias
ineficaces; tratará de resaltar la capacidad del
paciente para elegir la trayectoria valiosa y afrontar el
malestar; mostrará que la incomodidad psicológica es una
señal conectada a sus valores. El terapeuta ACT presentará
–y pedirá al cliente- metáforas o ejemplos, mostrará
paradojas y realizará tantos ejercicios como sea preciso
para tratar de normalizar el malestar que surja en sesión,
aceptando pensamientos, sentimientos y recuerdos difíciles
o contradictorios, etc., sin hacer movimiento alguno para
liberar al paciente del contacto con tales experiencias privadas
en tanto que hacerlo esté en dirección valiosa. Y fomentará,
en tantas oportunidades como ocurran y se
provoquen en sesión, la discriminación del contexto del yo
y de los contenidos cognitivos que le surjan para generar
el espacio psicológico necesario que permita al paciente
elegir la acción valiosa aún en presencia de las emociones,
pensamientos o recuerdos que previamente controlaban
su acción.
Realizado el análisis del problema, la primera fase es
generar las condiciones para producir la experiencia de
la Desesperanza Creativa (experiencia que se repetirá
en numerosos momentos a lo largo de la terapia). Son
actuaciones dirigidas a generar las condiciones para
que el paciente experimente lo que quiere, lo que hace
para conseguirlo y los resultados obtenidos a la corta y
a la larga. Es una experiencia amarga en tanto que sitúa
al paciente en contacto con la paradoja de intentar controlar
los eventos privados para eliminarlos o evitarlos, y
así poder vivir, y, sin embargo, comprobar que es una
estrategia que no ha funcionado (produce algún rédito
inmediato pero finalmente produce insatisfacción por el
costo en la vida personal) y que no puede funcionar salvo
que esté dispuesto a un costo elevado en las facetas
personales. Desde aquí, se hacen precisas las actuaciones
clínicas dirigidas a apreciar que la estrategia de
control de los eventos privados para vivir, es el problema
y no los eventos privados en sí, y que una alternativa es
la aceptación de tales eventos. El paciente aprende por
metáforas, paradojas y ejercicios experienciales que “si
no quieres ciertos pensamientos o sensaciones, los tienes
y, además, se extienden a más facetas personales”; en
suma, aprenderá la acción de estar dispuesto totalmente,
sin más, a tener contenido privado difícil o no querido.
Las actuaciones dirigidas a la clarificación de valores son la base en ACT y, por tanto, están presentes de algún modo desde el inicio
de la terapia ya que sin ese contexto de valor no habría
sufrimiento, ni problema alguno que resolver, ni
sería posible la experiencia de la desesperanza creativa.
La clarificación formal de las direcciones de valor supone
la introducción de diferentes metáforas y ejercicios
(p.e., el funeral, el epitafio o el jardín) que permiten al
paciente discernir qué quiere para su vida y los porqués
de sus elecciones en términos de valores como guías de
la vida, diferenciando las trayectorias valiosas, los objetivos
y sus acciones en esas trayectorias, y las barreras
privadas que se interponen. Esta clarificación gira en
torno a detectar las áreas de la vida que puedan ser importantes
para la persona (p.e., la faceta familiar, la laboral,
la social, y otras). Cabe señalar que las áreas no
son valores, sino que éstos son los reforzadores construidos
socialmente en la vida personal por los que una persona
sigue una trayectoria u otra, y perpetúa, así, un
tipo u otro de regulación verbal de las apuntadas en
apartados previos. El proceso de clarificación de valores
es central y continuo y será, en unos casos, más exhaustivo
que en otros. Trata, en síntesis, de situar al paciente
al cargo de las acciones, permitiéndole la discriminación
de sus acciones como actos elegidos en cada momento y
siempre en una dirección, y estando dispuesto a tener
los eventos privados que ello conlleve.
Finalmente, la aceptación y, por tanto, la actuación en
dirección valiosa
–dándose permiso a tener los eventos
privados- no es posible sin un nivel (necesariamente
práctico) de distanciamiento de los eventos privados, lo
que significa la práctica de observación de los mismos in
situ y tal cual se deriven. El paciente, pues, aprenderá a
ejercitarse en desliteralizar los contenidos privados y
aprenderá a tomar perspectiva de los mismos, diferenciando,
el acto de tener un pensamiento, del pensamiento
que se tiene y de la persona (él mismo) que se está
dando cuenta de ello. Por un lado, la desliteralización
tiene como objetivo minimizar el valor de las palabras,
reducir la fijación entre palabras y función, situándolas
en lo que son y, por tanto, desmantelando su poder funcional.
Se trata de alterar los contextos de la literalidad,
la evaluación, y el gran poder de las razones que justifican
actuar en tanto el cliente aprenderá a darse cuenta
–en el momento que ocurra- de si está fusionado, pillado
por un pensamiento, por un recuerdo; si “está comprando
tales cogniciones” al actuar por la literalidad que
contienen. Los componentes dirigidos a establecer la diferenciación entre las dimensiones del yo, implican experimentar
el distanciamiento de los propios eventos privados
desde un contexto seguro, único, intransferible y permanente
(el yo como contexto de todos los contenidos privados
y el proceso de tenerlos). Esta experiencia de
distanciamiento psicológico sólo es viable desde la plena
conciencia de lo que surge como ser verbal en cada momento,
en el aquí-ahora por lo que, a la par que metáforas,
se requiere practicar con múltiples ejercicios para
tomar conciencia del proceso o el hecho de, por ejemplo,
“estar teniendo el pensamiento de ser culpable y de su
valoración negativa”, o “estar teniendo el pensamiento
de que me va a salir mal y tener mucho miedo”, “estar
notando palpitaciones”, “estar notando la rabia al pensar
en x”. Es la experiencia de darse cuenta de que se tiene
un pensamiento con la conciencia de que “uno es mucho
más que eso, que uno es suficientemente grande para tener
todos los contenidos cognitivos”. Las metáforas y los
ejercicios de distanciamiento y desliteralización implican
transformación de las funciones de los eventos privados a
través de diferentes marcos, esencialmente, los deícticos.
Situar los eventos privados en tales marcos permite observar
cualquier contenido privado desde el yo-contexto, estar
presente con cualquier contenido, detectar “estar
pillado por los pensamientos o sensaciones” y practicar
la contemplación de esos eventos privados, volviendo a lo
que demandan las direcciones de valor en cada momento,
tantas veces como uno haya “comprado” los pensamientos.
Se aprenderá, en suma, a poder tener los
eventos privados mientras también se observa lo que se
quiere y, consecuentemente, a elegir responder a dichos
eventos privados, no por su función literal sino teniéndolos
plenamente mientras se actúa en dirección valiosa.
Para concluir, señalamos que trabajar con ACT es usar
todos los componentes en mayor o menor grado, habiéndose
observado que, aunque en algunos casos sólo
es preciso un mínimo de clarificación de las direcciones
de valor y una dosis muy reducida de práctica en la
aceptación con ejercicios de de-fusión (desliteralizar y
fundamentalmente distanciarse de los eventos privados
molestos), para producir movimientos relevantes que se
mantienen, en la mayoría de los casos, la actuación
clínica requiere práctica sistemática en todos los frentes.
Es un error tanto la clarificación sin alguna práctica en defusión,
como hacer de-fusión sin haber clarificado algo las
direcciones de valor en cuyo contexto tiene sentido aceptar
o darse permiso para tal práctica de de-fusión. Cabe
resaltar, una vez más, la importancia del aprendizaje a través de una multiplicidad de ocasiones que aquí significa
practicar, una y otra vez, la aceptación o el estar
abierto a tener los eventos privados al exponerse abiertamente
a ellos desde la perspectiva del yo contexto, mientras
se actúa en la dirección valiosa.

EVIDENCIA CLÍNICA:
Esta terapia ha sido efectiva en numerosos
estudios de caso. En los ensayos clínicos controlados
(comparando ACT con tratamientos cognitivos
empíricamente validados, condiciones placebo, o lista de
espera) , ACT se ha mostrado
mejor (especialmente en los casos crónicos) o igualmente
eficaz al finalizar los tratamientos, pero las
diferencias son sustanciales en los periodos de seguimiento
(ensayos controlados en la depresión, manejo del
estrés laboral, sintomatología psicótica, patrones obsesivos-compulsivos,
ansiedad y fobia social, consumo de
drogas y tabaco, esclerosis múltiple, psico-oncología, tricotilomanía,
miedos y preocupaciones, diabetes, episodios
epilépticos, dolor crónico, actos auto-lesivos, en
intervención con padres de niños con limitaciones, con
profesionales). Ha resultado eficaz para evitar cronicidad
y alterar de forma notable el curso de secuelas y
síntomas variados, habiéndose aplicado en formato breve
y amplio; en formato individual y grupal, además de
aplicado por diferentes personas y en numerosos países.
La investigación en medidas de la evitación experiencial
(cuestionario AAQ de Hayes et al.,1999), la fusión cognitiva
(Baer, 2005), y los valores (Blackledge y Ciarrochi,
2006; Wilson y Groom, 2002), requiere más
estudios a lo que cabe añadir las posibilidades que está
abriendo el rápido desarrollo del IRAP (Implicit Relational
Assessment Procedure) -procedimiento basado en la
TMR- para la medida de relaciones implícitas (BarnesHolmes,
Barnes-Holmes, Power, Hayden, Milne y Stewart,
2006).
Sin embargo, el análisis de los componentes y, principalmente,
de los procesos verbales de cambio implicados
en los distintos métodos, es un trabajo iniciado
hace años pero insuficiente (Barnes-Holmes et al.,
2004; Luciano, Rodríguez y Gutiérrez, 2004). A pesar
de estas limitaciones, se replica un efecto de modo sistemático,
tanto en investigación básica (Hayes et al.,
1999; Gutiérrez, Luciano, Rodríguez y Fink, 2004) como en estudios controlados (véase revisión en Hayes et
al., 2004), y es la consistencia en la ruptura o desconexión
entre eventos privados y acciones valiosas, lo
que significa un cambio funcional de los primeros sin
que reduzcan su frecuencia o, necesariamente, su impacto
emocional al menos a corto plazo.
En consecuencia, el balance es optimista pero considerado
con la cautela y parsimonia de un proyecto científico
que plantea una terapia conectada a una teoría del lenguaje
y la cognición. Una conexión que puede ser considerada
como el eslabón perdido entre los estudios de
laboratorio del análisis experimental de la conducta, en
los años 60 a 80, y el análisis funcional de la cognición,
con sus implicaciones clínicas, sociales y educativas. Representa
la visión conductista radical de los eventos privados
enriquecida sobremanera con la investigación en
aprendizaje relacional.
En suma es un proyecto ambicioso
de investigación básico-aplicada que mejorará la terapia
y que permitirá un conocimiento de la condición humana
más acertado para prevenir y resolver problemas.

Anaís Martínez Jimeno.

El equipo de Psycospirity

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